Объёмно-контурная пластика лица методом инъекционного введения аутожира

/

Главная

/

Статьи

Объёмно-контурная пластика лица методом инъекционного введения аутожира

  В основу материала лёг анализ результатов применения метода аутотрансплантации жировой ткани, самостоятельно, либо в комбинации с другими видами корригирующего лечения. Рассмотрены вопросы техники проведения липофиллинга, сочетания разнородных по происхождению материалов для объёмно-контурной пластики, осложнения и их возможные причины.

Малаховская Вера Ивановна, д.м.н., профессор

Кафедра пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО

ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Отделение восстановительной хирургии и микрохирургии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ

Росмедтехнологий

E-mail: drvera@mail.ru

Висаитова Зулихан Юсуповна, к.м.н., хирург ЗАО

«Клиника пластической хирургии и косметологии АРТ-клиник»

E-mail: vizavi_z@list.ru

 

В течение последнего десятилетия тема липофиллинга продолжает сохранять непреходящий интерес со стороны исследователей и практикующих врачей [1,2,3]. Это вполне объяснимо целым рядом причин, таких как осознание важной роли контурной пластики в омоложении лица [4,5], необходимостью привлечения этого направления в реконструктивной хирургии и относительной простотой методики аутотрансплантации жировой ткани. С момента разработки метода шприцевой аспирации жира с последующим его введением P. Fournier , назвавшим его liposculpture было выполнено много исследований по определению влияния методических деталей на эффективность этой процедуры. И если в проведении этапов аспирации и введения жировой ткани в реципиентную зону абсолютное большинство клиницистов пришли к унифицированному подходу, то в проведении этапа обработки липоаспирата имеются разночтения [6,7,8]. Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике врачей доминирует методика описанная и популяризуемая S.Coleman , получившая название lipostructure [9,10]. При выполнении последней, аспирированная жировая ткань подвергается центрифугированию для выделения и очистки жировых трансплантатов.

Некоторые авторы промывают липоаспират физиологическим раствором в закрытой системе шприца [11,12]. Имеются сообщения об использовании различного вида протекторов [13,14,15,16]: глюкоза, протеины, гормоны и т.д.

Начиная с 2003г. авторами используется техника липофиллинга, при которой проводили промывание липоаспирата физиологическим раствором в открытой системе. С целью теоретического обоснования возможности данного подхода нами была выполнена работа по изучению влияния различных режимов обработки на морфологическую целостность адипоцитов [17].

В данной публикации представлены результаты клинических исследований по применению липофиллинга в области лица.

 

Материалы и методы

Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 378 пациентам с дефицитом объёма мягких тканей лица различной этиологии.

Пациенты были распределены на две основные категории:

1. Липофиллинг проводился по эстетическим показаниям – 295 пациентам, из них с целью коррекции инволюционных изменений   287 и 8 пациентам молодого возраста для моделирования контуров лица.

Таблица 1. Распределение пациентов с инволюционными изменениями

по полу и возрасту

 Таким образом, самую большую группу составили пациенты в возрасте от 41 до 50 лет – 52%.

 

2. Липофиллинг проводился в реконструктивных целях 83 пациентам с дефектами лица различной этиологии (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение больных по этиологическому фактору, возрасту и полу

Результаты хирургического лечения изучали в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Методы обследования пациентов включали фотографирование (до, на этапах и в отдалённые сроки после операции) в стандартных проекциях.

Оценку результатов проводили по следующим критериям:

- для хорошего результата коррекции характерно увеличение объёма или восстановление симметрии лица;

- результат можно считать удовлетворительным, если на фоне достижения увеличения объёма тканей в реципиентной зоне, дооперационная асимметрия стала меньше, но остаётся заметной и после хирургической коррекции.

Описанные деформации можно считать незначительными и устранить при повторной коррекции по желанию пациента;

- для неудовлетворительного результата характерно отсутствие видимого прироста тканей или возвращение к дооперационной асимметрии.

К специальным методам обследования относилось: ультразвуковое исследование мягких тканей, которое проводилось на аппарате экспертного класса «Sonoline Antares», (регистрационный удостоверение № РК-МТ-5№002381 от 08.04.05г по 10.04.10г) Siemens, Германия. Исследование выполнялось на следующих этапах: до липофиллинга, через 2 недели после липофиллинга, спустя 2, 3, 4, и 6 месяцев после липофиллинга, по прошествии 1 года и 3 лет.

 

Процедура выполнения липофиллинга состояла из трёх последовательных этапов: липоаспирации, обработки и введения жировой ткани в реципиентную зону.

Несмотря на общность в строении, жировая ткань различных донорских зон и её окружение имеют неодинаковые качественные и количественные характеристики: крупно- или мелкоячеистый жир, соотношение и плотность коллагеновых трабекул, выраженная либо слаборазвитая сосудистая сеть. Кроме того, при выборе донорского участка принимались во внимание и характеристики самой реципиентной зоны: толщина тканей, их соотношение, плотность, особенности кровоснабжения.

Микролипоаспирацию выполняли в глубоком слое путём многократной туннелизации тканей с помощью 10 мл шприца и специальной канюли диаметром 2 мм. Для введения жировых трансплантатов в область коррекции использовали тупоконечные канюли диаметром 1,8-2 мм. Соблюдение условия соответствия диаметров канюль для липоаспирации и введения жировых трансплантатов позволяет предотвратить травматизацию адипоцитов вследствие перепада давления. В целях увеличения ёмкости воспринимающего ложа размещение жировых трансплантатов производили послойно: подкожно, подмышечно, супрапериостально.

Вне зависимости от степени выраженности дефицита тканей и этиологии его возникновения, объём единовременно вводимого в соответствующую анатомическую область аутожира варьировал незначительно.

Объём пересаживаемых жировых трансплантатов чётко ограничен «предельной ёмкостью» воспринимающего ложа. Однако, увеличение кратности повторных процедур липофиллинга позволяет добиться необходимого прироста тканей, не нарушая при этом основных правил неоваскуляризации трансплантатов.

 

Результаты и их обсуждение

 

Липофиллинг мы проводили пациентам разного возраста, и степень выраженности инволюционных изменений определяла тактику корригирующего лечения (табл. 3).

 

Таблица 3. Характер оперативного лечения пациентов

представленных возрастных групп

На стадии формирования морщин и борозд (I группа) липофиллинг в большем проценте случаев выполняли как самостоятельный вид пластики. У пациентов в возрасте от 31 до 40 лет, при отсутствии выраженного птоза тканей средней зоны лица сочетание блефаропластики нижних век с введением аутожира позволяло создать более плавный переход веко-щека, корректировать слёзные борозды, восполнить объём при скелетизации нижнеорбитального края. Малоинвазивные методы коррекции являлись приоритетными у пациентов данной группы.

Патогенез формирования носогубных борозд сложный и многофакторный [22,23]. Лифтинг средней зоны лица у пациентов с различной степенью выраженности птоза (II-IV группа) позволяет в той или иной степени уменьшить «валикообразное» нависание тканей у основания крыла носа и над носогубной складкой. Укрепление позиции «малярного» жирового тела, перемещение и фиксация ПМАС, иссечение избытков кожи - в целом, все перечисленные манипуляции направлены на перераспределение объёмов, при этом не учитывается процесс истинной атрофии тканей, которой наиболее подвержены функционально-активные зоны с множеством ретенционных связок, фиброзных тяжей. Восполнение дефицита объёма тканей одновременно с проведением лифтинга различных зон лица способствует достижению оптимальных результатов коррекции.

У представителей IV возрастной группы превалирует изолированное применение липофиллинга. При этом у большинства из них в анамнезе имеются операции по коррекции возрастных изменений. Безусловно, характер проявления инволютивных изменений в этом случае предполагает комплексный подход, однако состояние соматического статуса зачастую указывает на преимущества применения малоинвазивных методов.

Данные по частоте коррекции отдельных анатомических зон рознятся в каждой группе. С возрастом характерно смещение акцентов от центральной части лица (носогубные борозды, губоподбородочные складки) к периферическим его отделам (щёчная, предушно-жевательная область).

Общие данные по частоте коррекции тех или иных анатомических зон представлены на рис.1.

Рис. 1. Процентное соотношение частоты коррекции отдельных анатомических зон

у пациентов представленных возрастных групп.

 

Надо отметить, что в группе пациентов молодого возраста, которым липофиллинг проводился с целью моделирования контуров лица, были достигнуты наиболее благоприятные результаты коррекции. Для достижения желаемого эффекта, липофиллинг проводился до трёх раз, что связано с необходимостью значительного прироста тканей, при отсутствии возможности единовременного введения превышающих «предельную ёмкость» реципиентной зоны объёмов аутожира. Несмотря на это, трансплантация аутожира в «здоровую среду» с адекватным кровоснабжением, обеспечивающим нормальный метаболизм клеток, кроме того, сохранный тонус и тургор тканей, в совокупности, обеспечили оптимальный клинический эффект.

Наиболее сложной и непредсказуемой в отношении результатов липофиллинга категорией явились пациенты с обширными дефектами и деформациями лица после многоэтапного хирургического лечения. Характер основной патологии – новообразования челюстно-лицевой области, системные заболевания соединительной ткани, травматические повреждения лица, заведомо предполагал комплексное восстановительное лечение.

При наличии комбинированного дефекта тканей челюстно-лицевой области, вопрос восстановления опорных структур лица, как показывает опыт, является первостепенным. Будучи пластичной, жировая ткань не обладает теми формообразующими свойствами, какие присущи костной основе лицевого скелета. Имея под собой опорные структуры, она создаст плавность перехода контуров, характерную для объёмных соотношений лица в норме. В таких случаях, проведение микрохирургического этапа с устранением обширного дефекта тканей и опорно-контурная пластика, являются функционально необходимыми. Базовые реконструктивные операции создают предпосылку для возможности в последующем проведения липофиллинга, как вспомогательного, но не менее важного по своей эффективности метода объёмно-контурной пластики.

Аутотрансплантация жировой ткани пациентам с ограниченным мягкотканым дефицитом объёма лица проводилась с целью коррекции макрорельефа покровных тканей. По клинико-морфологическому типу подлежащие коррекции рубцы относились к атрофическим. При введении аутожира ощущалось незначительное по силе сопротивление подлежащих аугментации тканей. Аккуратное предтуннелирование способствовало послойному распределению жировых трансплантатов без риска повреждения их в силу чрезмерного давления на поршень шприца.

У пациентов с дефицитом объёма после проведения лучевой терапии по поводу новообразований челюстно-лицевой области рубцовая ткань была не столь грубой по сравнению с проявлениями посттравматических деформаций. Однако, ослабленная трофика в данной конкретной зоне определяла степень приживления жировых трансплантатов и кратность проведения липофиллинга.

Напротив, у пациентов с парадоксальной формой липодистрофии (Барракера-Симонса болезнь) липофиллинг может рассматриваться как метод выбора. Тотальное отсутствие подкожно – жировой клетчатки на лице при избыточном отложении её в нижней части туловища – создаёт безусловный дисбаланс во внешнем облике пациента. Липоаспирация не вызывает каких-либо трудностей, кроме того, позволяет одномоментно выполнить коррекцию контуров донорских зон. Введение же аутожира затруднено из-за малого объёма тканей реципиентной зоны. Таким образом, послойное распределение жировых трансплантатов производилось на двух уровнях: внутримышечно и супрапериостально. Наиболее сложной в плане коррекции зоной являлась параорбитальная. Липоатрофия в этой области создаёт эффект «пустой орбиты», при проведении липофиллинга высок риск гиперкоррекции. Кроме того, недостаточный объём аугментируемых тканей в этой области предполагает резорбцию большей части пересаженных жировых трансплантатов. Альтернативные варианты объёмно-контурной пластики параорбитальной области на настоящий момент также не найдены.

У пациентов с системной склеродермией при недоразвитии костей лицевого скелета алгоритм корригирующего лечения складывался из сочетания методов аутотрансплантации комплекса тканей, контурной пластики силиконовыми имплантатами и липофиллинга. При превалирующем вовлечении в патологический процесс мягкотканого компонента – липофиллинг служил самостоятельным видом пластики.

У пациентов с сочетанной деформацией челюстей клиническая картина соответствовала верхней ретрогнатии, нижней прогнатии. Липофиллинг проводился с целью придания объёма средней зоне лица с акцентом на приротовой области (фильтрум), губах, что с эстетической точки зрения уменьшало степень выраженности диспропорции лица. При нижней микрогнатии и несимметричной деформации нижней челюсти выполняли объёмно-контурную пластику в области подбородка и тела нижней челюсти. Как правило, липофиллинг являлся завершающим этапом после костно-реконструктивных операций, однако, в некоторых случаях использовался в качестве альтернативного варианта коррекции.

Кратность коррекции аутожиром одного реципиентного участка, является важнейшей характеристикой и отражает процесс адаптации жировых трансплантатов в «новых» условиях. Зависит от структурной организации (исходный объём подлежащих аугментации тканей, особенностей кровоснабжения, наличие опорных структур) и функциональной активности этой области. У пациентов с возрастными изменениями она не превышала 2 процедур. В случае, когда липофиллинг проводился в реконструктивных целях, этот показатель колебался от 3-х и более последовательных процедур. Кратность повторных коррекций аутожиромзависела от этиологии возникновения дефекта тканей, его выраженности и планируемой величины прироста по отношению к размерам реципиентной зоны. Чем меньше объём реципиентной зоны по отношению к планируемому приросту, тем большее количество процедур липофиллинга требовалось для получения желаемого результата. В зависимости от зоны введения отмечалась следующая закономерность: липофиллинг подглазничных, щёчных, скуловых, предушно-жевательных областей при соблюдении техники всегда давал хорошие результаты. Введение аутожира в область ретенции – носогубные, губоподбородочные складки менее эффективно при выраженном птозе, что объясняется многофакторным механизмом их образования. Во всяком случае, лучшие отдалённые результаты отмечали при проведении гиперкоррекции. С другой стороны это требовало от пациентов большего терпения в процессе реабилитации, чем при более щадящей тактике. Результативность липофиллинга губ зависела от введённого объёма жира. Мы отмечали хорошие результаты при послойном введении значительных объёмов. Введение 1-2 мл под слизистую оболочку красной каймы в отдалённом периоде не было заметным, хотя под слизистой были видны жёлтые включения жира.

 

 

ПОЛИТИКА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ

Имеются противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Записаться на консультацию можно по тел. + 7 (985) 922-75-02