Представлен анализ хирургической коррекции у 487 пациентов. Среди различных методов коррекции в зависимости от степени возрастных изменений лица выполняли блефаропластику нижних век с коррекцией подглазничной области, трансконъюктивальную блефаропластику с устранением слезной борозды, поднадкостничный лифтинг субцилиарным доступом, эндоскопический лифтинг средней зоны лица, липофилинг изолированно или в сочетании.

В эстетической хирургии коррекция возрастных изменений средней зоны лица сохраняет свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт.

Это связано с уточнением анатомического строения и патогенеза старения этой части лица, с появлением и развитием новых технологий: эндоскопической техники, шовных методик, липофилинга. Разные хирургические школы используют различные методы для достижения одного и того же результата. При этом выбор метода эстетической коррекции определяется не только клинической характеристикой возрастных изменений, но также тем, как владеет различными техниками конкретный хирург, и его умением видеть конечный результат. Клинические проявления патогенеза старения в области средней зоны лица хорошо изучены многими авторами. R. Hester с соавторами систематизировал эти изменения и разработал классификацию, которую мы применяем в методологических целях в своей работе.

I степень - гладкий переход от нижнего века к щеке, начальные признаки появления слёзной борозды.

II степень - минимальное опущение «веко - щека», появление грыжевых выпячиваний и намечающиеся избытки кожи нижнего века, появление подглазничной борозды.

III степень - избытки кожи верхнего и нижнего века, удлинение высоты нижнего века, опущение латерального угла глаза, заметное опущение «веко - щека» с образованием подглазничной борозды, появление носогубной складки.

IVстепень - избытки кожи верхнего века, опущение брови и латерального угла глаза, V-образная деформация нижнего века, появление molarbags(скулового мешка) и щечно-скуловой борозды, образование носогубной складки.

Начиная с 2001 г. мы использовали различные техники омоложения средней зоны лица. Собственный опыт явился отражением тенденций в эстетической хирургии и освоения новых технологий.

В данной работе мы анализируем результаты применяемых нами методик в целях определения их возможностей.

Материалы и методы хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица С 2001 г. нами была выполнена хирургическая коррекция возрастных изменений средней зоны лица у 487 пациентов (45 мужчин, 442 женщин).

Следует отметить, что на выраженность этих изменений влиял не только возраст, но и анатомо-морфологический тип лица: соотношение проекции лицевого скелета и мягкотканевого компонента, а также наличие ранее выполненных эстетических операций и инъекционных коррекций.

В целях коррекции возрастных изменений средней зоны лица были выполнены следующие виды операций.

Блефаропластика нижних век с коррекцией подглазничной борозды по методике Н. Eder[26] включала подмышечную распрепаровку тканей субцилиарным доступом с освобождением инфраорбитальных ретенционных связок, мобилизацию и репозицию жирового тела щеки с фиксацией его в области нижнеорбитального края. При необходимости экономно резецировали орбитальную клетчатку и выполняли её транспозицию в область инфраорбитальной борозды. Операция завершалась репозицией нижней порции круговой мышцы глаза с фиксацией в области латеральной стенки орбиты и иссечением избытков кожи.

Данный вид операции проводили у пациентов с II-III и IV степенью возрастных изменений. В большинстве случаев сочетали с блефаропластикой верхних век, латеральной кантопексией или эндоскопическим лифтингом верхней зоны лица.

Трансконъюнктивальная блефаропластика с транспозицией орбитальной клетчатки в область инфраорбитальной борозды заключалась в распрепаровке тканей над тарзоорбитальной фасцией, рассечении ретенционных связок и репозиции орбитальной клетчатки в область инфраорбитальной борозды. При выраженных грыжах проводили их частичную резекцию, а тарзоорбитальную фасцию укрепляли в области нижнеорбитального края.

Данный вид хирургического вмешательства выполняли при возрастных изменениях средней зоны лица степени, в случаях липоатрофии инфраорбитальной области дополняли липофилингом.

Поднадкостничный лифтинг средней зоны лица субцилиарным и трансконъюнктивальным доступами включал отпрепаровку кожно-мышечного лоскута над тарзоорбитальной фасцией, субпериостальную отслойку мягких тканей с их репозицией и фиксацией швами в области нижнеорбитального края. Резекцию орбитальных «грыж» выполняли по показаниям. Завершали операцию миопексией нижней порции круговой мышцы и иссечением избытков кожи. Данный вид операции выполняли изолированно при II-III степенях возрастных изменений средней зоны лица или сочетали с блефаропластикой верхних век и латеральной кантопексией.

Эндоскопический лифтинг средней зоны лица по методике, представленной R. Hester с соавторами, проводили через доступы в области латерального угла глаза до 1 см. Рассекали ткани до надкостницы и выполняли поднадкостничную их отпрепаровку и мобилизацию с освобождением ретенционных связок, нижнего полюса тарзоорбитальной фасции и надкостницы по периферии. Блок мягких тканей смещали кверху и фиксировали нижнюю порцию круговой мышцы глаза в области латеральной стенки орбиты, над кантальной связкой.

Базовая техника в ряде случаев была модифицирована путем наложения дополнительных швов в точке пересечения линии, проходящей через латеральный угол глаза с нижним полюсом скуловой кости, и последующей фиксации к глубокой височной фасции. При этом применяли гладкие нити и нити с насечками для усиления фиксации и армирования мягкотканевого компонента. По показаниям резекцию грыж выполняли трансконъюнктивально, а избытки кожи удаляли субцилиарно.

Данную методику мы использовали у пациентов с III-IV степенями птоза, в большинстве случаев в сочетании с эндоскопическим лифтингом височно-лобной области, реже с блефаропластикой верхних век или изолированно. Этот метод может быть применён для репозиции глазной щели после ранее выполненной блефаропластики и коррекции посттравматического птоза мягких тканей.

Липофилинг являлся самостоятельным методом хирургической коррекции у ряда пациентов с возрастными изменениями, которые мы относили к I-IIстепеням, и дополнительным методом объёмно-контурной пластики при проведении вышеописанных методов.

Технику аспирации и введения жировых трансплантатов выполняли соответственно методике S. Coleman. Обработку материала проводили путем промывания физиологическим раствором без центрифугирования.

Выбор метода хирургической коррекции определяли клинические изменения, состояние здоровья, а также желания и возможности пациентов.

Учитывая, что возрастные изменения, начиная со II степени, носили комплексный характер и сопровождались птозом верхней и нижней зон лица, мы применяли комбинированные методы коррекции, сочетая со SMAS-лифтингом лица и шеи, липофилингом, эндоскопическим височно-лобным лифтингом, липосакцией, удалением комков Биша, контурными нитями.

Результаты хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица и обсуждение Оценивая результаты используемых нами методов коррекции возрастных изменений средней зоны лица, мы хотели бы обсудить их со следующих позиций: эффективность эстетического результата, риск возникновения осложнений, длительность послеоперационного периода. Проводимая в течение 7 лет методика периорбитального омоложения, включающая транспозицию медиальной и латеральной грыж в область слезной борозды, позволяет создать гладкий переход между нижним веком и щекой.

Это отличает данный метод от классической блефаропластики, при выполнении которой усиливается западение в подглазничной области и возникает эффект увеличения высоты нижнего века. Такие изменения в большей степени проявляются у пациентов с выраженным объёмом мягких тканей в подглазничной и скуловой областях при птозе III-IV степени.

Необходимость в репозиции жирового тела щеки, как правило, возникает при выраженном мягкотканевом компоненте. В результате её проведения, появляется наполнение в инфраорбитальной области и уменьшение высоты нижнего века. Контур скуловой области при этом не меняется. Выполнение подобной коррекции у лиц с липоатрофией мы считаем неэффективным и в таких случаях проводим липофилинг в целях увеличения объёма.

Использование субцилиарного доступа целесообразно у пациентов с видимыми избытками кожи. При этом мы всегда выполняем репозицию нижней порции круговой мышцы глаза с фиксацией к периостальнофиброзным тканям латеральной стенки орбиты над кантальной связкой. Такой приём позволяет усилить натяжение пресептальной и орбитальной части кожно-мышечного лоскута и обеспечивает поддержку претарзальной части и латеральной кантальной связки. Латеральную кантопексию выполняем в большинстве случаев в целях натяжения претарзальной порции круговой мышцы и подъёма латерального угла глаза.

Длительность послеоперационного периода, выраженность отека и экхимозов при выполнении этой методики несколько увеличены по сравнению с классической блефаропластикой нижних век и имеют индивидуальные отличия. В то же время это значительно менее травматичный метод по сравнению с поднадкостничным лифтингом.

При рассечении круговой мышцы глаза всегда имеется риск её частичной денервации, рубец в латеральных отделах сохраняет видимость довольно длительное время, поэтому в последние годы у пациентов без выраженных избытков кожи мы выполняем вышеуказанные манипуляции трансконъюнктивальным доступом. Возрастные изменения в области верхнего века корригируем блефаропластикой или эндоскопическим височно-лобным лифтингом.

Поднадкостничный лифтинг субцилиарным доступом обеспечивает хорошую визуализацию, возможность выполнить репозицию мягких тканей и необходимые манипуляции с орбитальной клетчаткой, мышцей и кожей. Результатом репозиции является укорочение высоты нижнего века с его плавным переходом в подглазничную область и увеличением его объёма.

Метод предусматривает применение эндоскопа для визуализации, однако возможно проводить все манипуляции без него.

Совместное проведение эндоскопического лифтинга верхней и средней зон лица давало лучший эстетический эффект.

Однако методику можно выполнять с блефаропластикой верхних век и даже изолированно при отсутствии птоза орбитальной части верхних век. Преимуществом используемого нами доступа является возможность проведения транспозиции круговой мышцы глаза и иссечения избытков кожи в области нижних век, которые неизбежно возникают при подъёме мягких тканей средней зоны лица.

В случаях необходимости увеличения объёма скуловых, височных, лобных областей и коррекции носогубных складок выполняли инъекционное введение аутожировых трансплантатов.

Липофилинг как самостоятельный метод мы применяли для заполнения подглазничной борозды у пациентов с I-II степенью птоза, при липоатрофии в средней зоне лица, для восполнения объёма избыточно редуцированной орбитальной клетчатки и коррекции носогубных складок.

В течение последних 3 лет мы перестали выполнять субцилиарное рассечение круговой мышцы глаза при лифтинге средней зоны лица. К нежелательным эффектам мы можем отнести длительные отёки, до 4 мес, и риски возникновения функциональных нарушений в области нижних век. Это было связано с возникновением некомпетентности нижнего века в послеоперационном периоде примерно в 10 % случаев, требующей физиотерапевтической реабилитации: миогимнастики, миостимуляции. Миопексия нижней порции круговой мышцы глаза является средством профилактики и лечения этих нарушений, но тем не менее пациентов беспокоил дискомфорт при длительной зрительной нагрузке. Собственно говоря, наши наблюдения коррелируются с мнением других авторов.

С этой точки зрения, применяемый лифтинг средней зоны лица без субцилиарного рассечения круговой мышцы глаза исключает функциональные нарушения в области век. К возникновению проблем может привести только чрезмерная резекция избытков кожи. Выполнив 94 операции, мы имели данное осложнение в 1 случае и решили эту проблему рефиксацией круговой мышцы глаза. Кроме того, мы отметили более короткий период прохождения отёков, чем в случаях фиксации в области нижнего орбитального края. Метод давал хороший эффект омоложения периорбитальной области, особенно при наличии molarbags(скулового мешка), что мы связываем с хорошим эффектом натяжения в скуловой области в результате репозиции круговой мышцы глаза.

У пациентов с объёмным жировым телом щеки, пониженным тургором тканей эффект устранения носогубной складки при базовой методике был недостаточным. В связи с этим мы накладывали дополнительный шов между жировым телом щеки в скуловой области и глубокой височной фасцией. Другим вариантом было применение резорбируемых нитей с насечками в целях дополнительной фиксации одновременно с эндоскопическим височно-лобным лифтингом.

Увеличение объёма средней зоны лица методом липофилинга у пациентов с недоразвитием костных структур или ретропозицией верхней челюсти сопровождается усилением птоза мягких тканей через год. В связи с чем дефицит костных тканей предпочтительно устранять с привлечением других методов. Возрастные изменения средней зоны лица, которые мы относим к III-IV степени птоза, сопровождались деформациями контуров в нижней зоне лица. В таких случаях операция носила комплексный характер и включала коррекцию нижней зоны: SMAS-лифтинг, липосакцию, применение контурных нитей, липофилинг.

Выводы

Возрастные изменения в средней зоне лица имеют различную степень выраженности в зависимости от возраста, типа лицевого скелета, состояния мягких тканей и ранее выполненных эстетических операций. Безусловно, это определяет выбор методик хирургической коррекции. Однако нельзя не отметить активную роль самого пациента в этом выборе, учитывая коммерческую составляющую данного направления хирургии. Оптимальный эстетический результат обеспечивают методы, направленные на репозицию тканей средней зоны лица и восполнение утраченных объёмов. При этом следует отдать предпочтение менее травматичным методикам и комплексному подходу в коррекции комплексных изменений. К ним относится эндоскопический лифтинг верхней и средней зон лица при возрастных изменениях III-IV степени. У пациентов с птозом 1-11 степени целесообразно использовать липофилинг и трансконъюнктивальную блефаропластику с транспозицией орбитальной клетчатки в область инфраорбитальной борозды.

Мы хотим отметить высокую эффективность этого метода в средней зоне лица как по степени приживления трансплантированного жира, так и в достижении эстетического результата. При этом именно данная зона требует особой тщательности при выполнении процедуры. Это связано с малой толщиной тканей в области перехода века в щёку, что обусловливает высокий риск возникновении кальцификатов при чрезмерной коррекции. Этот факт определяет необходимость выполнения повторных процедур в некоторых случаях.