Иссечение и последующее ушивание рубца — самый радикальный метод его коррекции. Всегда ли он применим? Какие инвазивные методы могут дополнить хирургическое вмешательство?

Медицинская наука и практика накопила огромное количество методов и средств лечения рубцов, среди которых хирургическая коррекция занимает значительный удельный вес. Однако далеко не все рубцы должны подвергаться удалению с помощью скальпеля хирурга. Абсолютным показанием для их хирургической коррекции является появление функциональных нарушений в области возникновения рубцовой деформации. При этом если рубец затрудняет осуществление жизненно важной функции, хирургическая коррекция проводится независимо от степени его зрелости. На лице такими значимыми областями являются веки, обеспечивающие защиту глазному яблоку, губы в случае затруднений открывания рта и хрящевой отдел носа при невозможности дыхания.

Возникновение функциональных нарушений и деформаций обычно связано не только с наличием рубцов, но и с дефицитом покровных тканей — кожи, слизистой оболочки. Величина и степень дефекта абсолютно четко определяются после иссечения и рассечения измененных рубцовых тканей и возвращения неповрежденных структур в анатомически правильное положение. Для устранения этого дефекта необходимо использование дополнительных методов пластики. При небольших дефектах чаще всего выполняют пластику местными тканями: Z-Y пластику или ротационными, скользящими и транспозиционными лоскутами. При более обширных дефектах используют пластику свободным кожным трансплантатом или перемещение ткани-лоскута на питающих сосудах из отдаленных областей. Это демонстрирует следующий клинический пример (фото 1). У пациентки после травмы образовались рубцы, ограничивающие смыкание век. После рассечения рубцов в области образовавшегося дефекта было выполнено перемещение лоскута из височной области, кровоснабжаемого поверхностными височными сосудами.

Независимо от вида рубца его глубина варьирует: в одних случаях — в пределах кожи, в других — Рубцовым изменениям подвергаются подлежащие ткани вплоть до послойного рубцевания. При полнослойном рубцевании и включении в рубец нескольких анатомических слоев возникает западение в этой области. Рубец на коже может быть гипертрофическим, но с деформацией контура анатомической зоны, проявляющейся западением, неровностью рельефа. Это другое показание для хирургического метода коррекции. Операция заключается в иссечении рубца и перемещении подкожно-жировых тканей путем скольжения и ротации в области западения с их фиксацией и послойным ушиванием раны. На фото 2 представлена пациентка с рубцовой деформацией в области передней брюшной стенки до и после выполнения корректирующей операции.

Фото 1. Коррекция рубцов при помощи перемещении лоскута на питающих сосудах: до операции и спустя полгода.

Коррекция при помощи липофилинга

Другим методом коррекции аналогичных западений является липофилинг — инъекционное введение ранее аспирированной и специально обработанной жировой ткани. Показанием для использования этого метода является депрессия тканей, возникающая в области рубцевания при отсутствии рубцов на коже или хорошем их состоянии.

При грубых рубцах степень однократной коррекции ниже, чем при использовании в менее поврежденных тканях, но она существенна. Кроме того, метод липофилинга включает в себя повторную коррекцию. Представленный на фото 3 клинический пример иллюстрирует результат использования липофилинга.

У пациентки после выполнения реконструктивной операции по поводу паралича мимической мускулатуры лица и нагноения гематомы образовались настолько плотные рубцы, что первый этап липофилинга возможно было выполнить только иглой 18G. Через полгода после коррекции отмечалось уменьшение западения и появление подвижности кожи по отношению к подлежащим структурам. В дальнейшем была выполнена еще одна процедура липофилинга.

Фото 3. Коррекция рубцов методом липофилинга: до вмешательства и спустя 9 месяцев после него.

Всегда ли нужна хирургическая коррекция рубцов?

Имея определенный опыт в этом вопросе, хочется отметить, что не всегда хирургическая коррекция приводит к желаемому результату. Нередки ситуации, когда после «перешивания» без использования дополнительных методов пластики и соответствующего консервативного лечения отдаленный результат не удовлетворяет ни врача, ни пациента.

Какие же это ситуации?

• расположение рубца параллельно оси сокращения подлежащей мышцы и в области сустава;
• при дефиците окружающих тканей и выраженной степени натяжения;
• при коррекции гипертрофических и келоидных рубцов;
• у детей в пубертатном периоде.
• В пластической хирургии существует правило: без острой необходимости свежие рубцы не оперировать как минимум 4-6 месяцев, лучше год, а проводить консервативное лечение. И часто по прошествии этого времени и ответственного лечения хирургическая коррекция не требуется.

Особая осторожность нужна при хирургическом лечении келоидных рубцов. Это связано, прежде всего, со склонностью их к рецидивированию. Растущие (свежие) рубцы целесообразно лечить консервативными методами. В случае выбора хирургического лечения необходимо использование надежных методов пластики. Образовавшийся после иссечения рубец необходимо лечить с обязательным использованием комплекса консервативных методов.

Любое хирургическое вмешательство требует профилактических консервативных мероприятий для предотвращения образования неэстетичных рубцов. При хирургической коррекции рубцов последующее консервативное лечение — одна из составляющих успеха, степень значимости которого зависит от начальной ситуации.

При коррекции атрофических рубцов и деформаций с рубцами по нормотрофическому типу послеоперационное лечение минимально: в основном это профилактическое использование кремов, гелей, которые предотвращают грубое рубцевание.

Хирургическая коррекция деформаций с гипертрофическими рубцами сопровождается более активными мероприятиями — компрессия, физиотерапевтическое лечение, инъекционное введение кортикостероидных препаратов. Послеоперационное наблюдение таких пациентов в течение 2-3 месяцев обязательно. Букки-терапия позволяет передать пациента на долечивание другому специалисту, но, к сожалению, в моей практике встречались пациенты с возникновением атрофии в области облучения. Безусловно, эти случаи не позволяют отрицать ценность и эффективность этого метода в лечении и профилактике гипертрофических и келоидных рубцов, а лишь подчеркивают важность доз так же, как при инъекционном введении кортикостероидных препаратов. Даже при хорошем течении послеоперационного периода пациентов могут беспокоить видимость рубца за счет нарушения пигментации или некоторые неровности рельефа кожи. В этих ситуациях имеется широкий выбор средств, начиная от маскирующей косметики и заканчивая применением клеточных технологий.

Инъекционная контурная пластика: когда она применяется?

Альтернативой хирургическим методам при мелких рубцовых деформациях является контурная пластика инъекционными препаратами. Опыт применения полиакриламидного геля при подкожном введении показал тенденцию геля перетекать в ткани без рубцовых изменений и располагаться там, так как этот препарат идет по пути наименьшего сопротивления. При значительных объемах введения на область локализации воздействуют движения и гравитация, вызывая дополнительную деформацию рельефа тканей. Отдаленные результаты использования полиакриламидного геля себя не оправдали.

Возможность поверхностного введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты позволяет успешно применять их для коррекции мелких рубцов и более поверхностных западений. Безусловно, использование этих препаратов — дополнительный малотравматичный метод коррекции рубцов, но он требует определенных мануальных навыков. Кроме того, каждые 1,5-2 года необходимо делать повторные инъекции. На фото 4 представлена пациентка до и после контурной коррекции рубцовой деформациии препаратом стабилизированной гиалуроновой кислоты. При введении геля в область атрофического рубца удалось выровнять рельеф кожи.

Фото 4. Контурная коррекция атрофической рубцовой деформации: до и после (через 2 месяца).

Достижение хороших эстетических и функциональных результатов при хирургической коррекции рубцов предусматривает использование различных методов вместо пластических операций, при условии их тщательного исполнения, обязательного включения консервативного лечения и при необходимости — привлечения средств косметологии.