Применяемые в современной эстетической медицине многочисленные оперативные вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи объединены одним термином – подтяжка лица(лифтинг).

Собственно значению английского глагола to lift – поднимать соответствует общий для всех этих хирургических методик момент - перемещение кверху, или подъем мягких тканей, опущение которых происходит под воздействием различных факторов (ведущий из них - гравитационный птоз). Другое, реже употребляемое название таких операций - ритидэктомия (Rhytidoplosty), буквально - удаление морщин, отражает важность мобилизации кожи и иссечения ее избытков.

Среди первых хирургов, проводивших лифтинг, или ритидэктомию лица, были доктора Холландер и Лексер из Германии, Котрелл и Миллер из Америки, Сузанна Ноэль из Франции, известная как первая женщина хирург-косметолог. Публикации, посвященные технике и результатам таких вмешательств, начали появляться в 20-30х годах прошлого века как в Европе, так и в Америке. С тех пор хирургический лифтинг стал традиционной операцией, выполняемой эстетическими хирургами во всем мире. О существующих подходах к хирургическому решению инволюционных проблем в области лица и шеи и хотелось бы поговорить в настоящей статье.

Классическая подтяжка лица и шеи

Операции подтяжки лица и шеи вначале заключались в иссечении избытков кожи с целью коррекции этих зон. Далее в течение десятилетий по мере накопления опыта, уточнения анатомии лица и изучения патогенеза возрастных изменений оперативные методики претерпевали эволюцию. Многие пластические хирурги и анатомы внесли свой профессиональный вклад в совершенствование метода. Важную роль в развитии лифтинга сыграло внедрение новых технологий, таких как эндоскопическая техника, лазеры, нити с насечками.

Ключевыми моментами в эволюции этого метода можно считать

• открытие поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS) и разработку техники ее подъема;
• создание техники субпериостальной подтяжки лица;
• применение эндоскопической техники для процедуры лифтинга и новых малоинвазивных методик;
• развитие методик с использованием нитей, в частности – нитей с насечками для подтяжки лица.

Подтяжку лица и шеи выполняют через разрезы, окаймляющие ушную раковину, с последующей диссекцией кожи. При этом имеются различные варианты разрезов как по форме, так и протяженности:

• разрез L-образной формы – обеспечивает максимальный доступ;
• U-образный разрез - позволяет избежать рассечения тканей в затылочной области;
• мини-доступы (S-доступ - в предушной области и J-доступ - в заушной).

Величина диссекции кожи также варьирует в зависимости от применяемого варианта.

Базовые техники ритидэктомии заключались в перемещении и натяжении кожного лоскута в верхне-заднем направлении с иссечением избытков кожи. Важным преимуществом современных методов является возможность работать на более глубоких тканях – SMAS - с целью их перемещения кверху и натяжения, которое осуществляется различными путями:

• диссекцией SMAS с последующим перемещением и фиксацией в верхне-заднем направлении - SMAS-лифтингом;
• натяжением соответственно желаемому вектору с последующим подшиванием избытков тканей в виде складки – SMAS-пликацией;
• иссечением полоски SMAS и сшиванием краев между собой – SMAS-эктомией.

Существует более глубокий уровень распрепаровки тканей за пределами SMAS, который называется «композитная ритидэктомия». Дополнительно к описанным техникам некоторые авторы используют так называемые кабельные швы для добавочной фиксации жирового тела щеки, подкожной мышцы щек. Одна из методик S-лифтинга через разрез в предушной области получила название МАСS-лифтинг (Masсle Aponevrotic Сranial Suspension). При этом подвешивание мягких тканей осуществляется тремя кабельными швами с «присбариванием» SMAS с последующей фиксацией в области скуловой дуги. Манипуляции с избытками жировой ткани проводят как путем липосакции, так и прямым иссечением жира с применением дополнительного субментального разреза, который позволяет также осуществить пластику подкожной мышцы шеи или диссекцию передних ножек двухбрюшной мышцы для формирования шейно-подбородочного угла.

Каждая из описанных методик имеет свои преимущества и недостатки, техники отличаются величиной разреза, диссекции, вектором натяжения и способом пластики поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS). Различные хирургические школы и авторские методики, как с более радикальными вмешательствами, так и с применением менее агрессивных техник, демонстрируют порой одинаково хорошие результаты. Так чем же определяется результат: методом? мастерством хирурга? объемом изменений у пациента? Можно ответить «да» на все три вопроса. Различные варианты классической подтяжки лица и шеи в итоге дают натяжение тканей и улучшение рельефа в области шеи, нижней трети и боковых отделов лица. Однако степень эффекта операции в каждом случае своя. Эти отличия определяются как степенью возрастных изменений, так и анатомо-морфологическими характеристиками лица. Важное значение имеют выраженность опорных структур - проекции верхней челюсти, скуловых костей и нижней челюсти, а также объем и состояние мягких тканей.

У пациентов с плоским лицом, микрогнатеей или микрогенеей значительно сложнее получить хороший результат, используя стандартный подход. Ситуацию усугубляют выраженный объем и плотность мягких тканей, так называемое «тяжелое лицо». Хочется отметить, что широко используемые в настоящее время контурные нити и многолетняя мезотерапия приводят к фиброзу и регидности мягких тканей, что также утяжеляет работу при выполнении подтяжки.

Роль хирурга заключается не только в корректном выполнении операции, но и в определении наиболее целесообразной тактики. Индивидуальный подбор методов лифтинга в сочетании с подходящими вариантами контурной пластики и другими техниками омоложения кожи, учитывающий особенности возрастных проблем в каждом конкретном случае, позволяет удовлетворить желание пациента и достичь максимальных результатов.

Поднадкостничный лифтинг

Базой для развития поднадкостничного лифтинга как метода эстетической медицины послужили результаты его применения в реконструктивной черепно-лицевой хирургии, которые были описаны французским хирургом А. Тисье в 1981 году. При выполнении этого вида подтяжки лица поднадкостничная отслойка мягких тканей верхней и средней зон лица осуществляется через коронарный разрез в волосистой части головы, что само по себе является травматичным. С другой стороны, только таким образом можно осуществить забор костных трансплантатов в теменной области и провести объемно-контурную пластику скуловых областей и, при необходимости, подбородка. Эта методика получила название MASC-lift.

Развитие эндоскопической техники позволило выполнять поднадкостничную диссекцию верхней и средней зон лица через маленькие разрезы. Эндоскопический лифтинг связан с именем американского хирурга O. Рамиреса, одного из пионеров в разработке этого метода. В настоящее время известны разные варианты эндоскопического лифтинга как в области верхних двух третей лица, так и в области шеи. При этом возможны различные хирургические доступы, наиболее типичные из них: в лобной и височных областях, внутриротовой и подподбородочный. Эндоскоп является только средством визуализации, благодаря которому те же технические приемы используются через маленькие разрезы в условиях хорошей видимости мелких анатомических структур.

На практике более стандартные техники эндоскопического лифтинга применяют в лобной, височной областях и на шее. При этом в верхней трети лица в зависимости от клинической ситуации или желаний пациента варьирует объем диссекции и способ фиксации. Результатом этой операции является подъем бровей, уменьшение мышечной активности в зоне переносицы, подтяжка височных тканей.

В области шеи эндоскоп позволяет проводить хирургические манипуляции через мини-разрез в подподбородочной зоне. Основные методические моменты:

• освобождение ретенционных связок нижней челюсти
• удаление избытков жировой ткани
• мобилизация передних ножек подкожной мышцы шеи с последующей ее пластикой и фиксацией постоянных якорных швов в заушных областях.

Операция направлена на формирование шейно-подбородочного угла и улучшение контура нижней зоны лица. Следует отметить, что эту же методику можно применять без эндоскопа, увеличив разрез до 4 см.

Наибольшее количество вариаций имеется при выполнении поднадкостничного лифтинга средней зоны лица. Используя технику, описанную O. Рамиресом, мобилизацию тканей осуществляют через височный и внутриротовой разрез с последующей репозицией блока мягких тканей и комков Биша и фиксацией их в височной области.

Некоторые хирурги практикуют только височный доступ, при этом фиксируют ткани или специальными пластмассовыми устройствами, или нитями с насечками при более поверхностной диссекции.

Кроме вышеуказанных применяют доступ через нижнее веко, субцилиарный или трансконъюнктивальный, и помимо репозиции выполняют имбрикацию жирового тела щеки. Так как средняя зона лица включает в себя и орбитальную область, показаны различные методы ее коррекции в сочетании с блефаропластикой. Они не относятся к эндоскопическим техникам, но дают хороший результат. Степень эффекта подтяжки средней зоны лица проявляется в уменьшении высоты нижнего века, улучшении рельефа и увеличении проекции мягких тканей, устранении или уменьшении характерных борозд и глубины носогубной складки.

Подтяжка средней зоны лица через субцилиарный доступ обеспечивает хорошую визуализацию. Однако так же, как более глубокая диссекция при лифтинге лица, субцилиарное рассечение круговой мышцы сопряжено с большим количеством рисков и осложнений.

Подтяжка нитями с насечками

Подтяжка нитями с насечками является более молодым направлением в развития методов омоложения. Базой для него стали техники подвешивания мягких тканей гладкими нитями, которые применяют при эндоскопическом и стандартных вариантах лифтинга средней зоны лица, шеи и лба.

Начало методу было положено пластическим хирургом М. А. Суламанидзе. Он предложил использовать свободные фрагменты нитей с противоположно направленными насечками для устранения признаков гравитационного птоза на лице, что нашло отражение в названии нитей и метода - Аптос (Аntiptosis).

Наряду с этим для обозначения нитей с насечками используют и другое название – контурные нити. В настоящее время на международном рынке представлены различные виды нитей и, соответственно, методики их применения.

Нити с насечками отличаются по своему химическому составу, физическим свойствам, дизайну самой нити и устройствам для ее проведения и фиксации. В отличие от базового метода Аптос, другие методики рекомендуют дополнительные разрезы с целью фиксации нитей к стабильным структурам в височной, лобной и заушной областях, а также мобилизацию мягких тканей. Независимо от используемой методики, механизм действия нитей с насечками основан на двух моментах: многоточечной фиксации, усиливающей адгезию нити с тканями, и образовании фиброзной капсулы зубчатой конфигурации, которая их уплотняет.

Подтяжка нитями с насечками привлекает и пациентов, и специалистов своей простотой, быстротой выполнения, возможностью проведения процедуры под местной анестезией, отсюда и название этого хирургического метода - Soft-lift.

Однако, как и при любом инвазивном вмешательстве, здесь также послеоперационный период сопровождается отеками, экхимозомами и такими осложнениями, как контурирование, прорезывание и обрыв нити.

Основной вопрос, который возникает в качестве контраргумента при оценке эффективности метода, – степень и стабильность результата. Это слабое звено подтолкнуло многих хирургов применить нити с насечками для репозиции и фиксации предварительно мобилизованных тканей, а разработчиков метода Аптос - предложить иглы-проводники с обратным ходом для усиления фиксации.

Подтяжка нитями с насечками относятся к малоинвазивным методам хирургической коррекции и являются альтернативой для пациентов, которые отказываются от более радикальных вмешательств.

Современные тенденции при подтяжке лица

С момента выполнения первых операций подтяжки лица прошло почти 100 лет. За вековой период эволюции развитие стандартных вариантов пластики шло от поверхностной диссекции к глубокой отслойке тканей. Увеличение осложнений при выполнении последней побудило многих хирургов вернуться к концепции поверхностной ритидэктомии и использованию мини-доступов. Этому способствовало развитие лазерных технологий, привлечение шовных методов, трансплантации жира и липосакции.

На смену коронарному доступу для лифтинга лба и подходов к средней зоне пришли и завоевали прочные позиции мини-разрезы и эндоскопические технологии. Различные хирургические школы пропагандируют свои методы, однако общим для всех является комплексный подход в коррекции возрастных изменений и индивидуализация тактики в каждом конкретном случае. Общепризнанна важность коррекции средней зоны лица при выполнении стандартных вариантов подтяжки лица и шеи как для достижения эстетического результата, так и в целях стабильности эффекта.

Широкий спектр хирургических техник дает возможность индивидуализировать подход в зависимости от особенностей клинического проявления возрастных изменений у конкретного пациента, его пожеланий и возможностей.