Процесс деградации мягких тканей лица — неизбежное следствие старения. Он может быть вызван самыми разными причинами, и пути восстановления утраченного объема тоже могут быть разными.

 

Какие материалы используются в объемно-контурной пластике и чем определяется выбор метода коррекции? Каких результатов удается добиться с помощью того или иного вмешательства?

Объёмно-контурная пластика лица – одна из немногих междисциплинарных тем эстетической медицины, объединяющая интересы различных специалистов: челюстно-лицевых и пластических хирургов, микрохирургов и дерматокосметологов. Это определяется многообразием причин, приводящих к потере объёма мягких тканей лица с возникновением деформаций или эстетических недостатков, травмы, дефекты после резекций и оперативных вмешательств, врождённые дефекты, заболевания, такие как гемиатрофия, липодистрофия, физиологические процессы старения.

Среди перечисленных этиологических факторов возрастные процессы затрагивают наибольшую группу пациентов, их можно наблюдать практически у любого человека после 30 лет. Самые ранние возрастные изменения возникают в средней зоне лица (скуло-подглазничной области) и проявляются уплощением этой зоны, появлением подглазничной, щечно-скуловой борозд, носогубной складки. Они являются результатом ослабления поддерживающих структур (связок и мышц) и атрофических процессов, приводящих к потерям объема костной, мышечной и в большеи степени жировой ткани, сопровождающихся эластозом кожи.

Многообразие причин, приводящих к потере объемов мягких тканей лица, нашло отражение в разработке и применении различных методов и материалов для объемно-контурной пластики этой области. В связи с этим одним из основных и наиболее важных вопросов является выбор метода пластики, который определяется целым рядом факторов. Прежде всего, речь идет о причинах и степени выраженности дефицита тканей, об объеме материала, необходимого для устранения этого дефицита, а также о диапазоне методик, которыми владеет специалист.

Говоря об объёмно-контурной пластике, нельзя не учитывать роль скелета в формировании проекции и контуров лица. Однако, ограниченные рамки статьи не позволяют осветить вопросы костно-реконструктивных операций. В данной публикации будут рассмотрены в основном методы объёмно-контурной пластики мягких тканей лица.

Систематизируя последние, мы сочли целесообразным выделить следующие:

• Пластика местными тканями
• Аутотрансплантация тканей
• Аллопластика
• Имплантация
• Пластика местными тканями

Объёмно-контурная пластика лица местными тканями используется как для устранения дефектов, вызванных повреждающими факторами, так и при выполнении омолаживающих операций.

В первом случае используют подкожно-жировые или фасциальные ткани, подсеченные в соседних с дефектом областях, и перемещают в необходимом направлении путем ротации, скольжения или транспозиции с последующей фиксацией в области дефекта. Возможность выполнения этих методик ограничена площадью и размером донорских зон на лице и применима при дефиците объема в пределах одной анатомической области. Кроме того, при ее проведении необходимо дополнительное рассечение тканей, которое в последующем приводит к образованию рубцов.

Приемы реконструктивной хирургии нашли отражение и развитие в омолаживающих операциях, направленных на создание контуров, свойственных молодому лицу. При этом используют методику имбрикации для ремоделирования средней зоны лица, пликации мягких тканей при выполнении лифтинга лица.

Эндоскопическая подтяжка средней зоны лица также включает перемещение отслоенных мягких тканей и транспозицию жирового тела щеки (комок Биша) для увеличения объема скуловой области и создания эстетически более привлекательного контура.

Аутотрансплантация тканей

Свободный перенос тканей с целью объемно-контурной пластики осуществляется в нескольких вариантах. Один из них — пластика реваскуляризированными лоскутами. Метод основан на выкраивании фрагмента тканей на питающих сосудах в зонах регионарного кровообращения на теле. Затем фрагмент переносится в область дефекта на лице и реваскуляризируется через реципиентные сосуды (как правило, ветви наружной сонной артерии и яремных вен). Таким образом осуществляется кровоснабжение необходимого для восстановления объема тканей.

Чаще всего для этого используют лоскуты, основным компонентом которых является жировая ткань, что позволяет в последующем сохранить постоянный объем. Негативный момент метода — рубец и остаточная деформация в донорской зоне: на передней поверхности бедра, спине или в паховой области. Вышеуказанные операции выполняются при больших дефектах, которые возникают при гемиатрофии, тяжелой степени липоатрофии, отокраниостенозе после блоковых резекций.

Аллопластика

Традиционными биологическими материалами для аллопластики в челюстно-лицевой области являются хрящ, кость и фасция, которые преимущественно применяются для реконструктивных целей. Аллогенный хрящ широко используется при выполнении эстетической ринопластики.

Серьезные исследования по разработке методов консервации и использования аллотрансплантационных материалов для снижения их антигенных свойств и обеспечения стабильного приживления были выполнены профессором Э.Р. Мулдашевым с соавторами. Результаты этих научных изысканий легли в основу организации серийного производства аллотрасплантатов серии «Аллоплант» и методов их использования в офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии.

Для объемно-контурной пластики мягких тканей лица в основном применяют дермальные, дерможировые и фасциальные аллопланты. Неоспоримым преимуществом аллотрансплантатов является то, что пластический материал берется не у самого пациента, а следовательно, нет необходимости в его дополнительной травматизации, к тому же длительность операции также сокращается. Восполнение объема происходит немедленно, при этом трансплантируемый биоматериал играет роль матрицы для замещения собственной тканью с частичной потерей объема со временем.

Имплантация

Применение имплантатов из различных синтетических материалов для объемно-контурной пластики лица имеет те же преимущества, что и аллопластика, — наличие готового продукта для увеличения объема.

Реестр используемых в челюстно-лицевой области имплантатов довольно широк, различны их характеристики. Они отличаются по химическому составу, форме, текстуре, способу введения, длительности пребывания в тканях.

Существуют большие группы имплантатов, имеющих определенную форму (формообразующие), и представленные гелеобразной субстанцией (инъекционные).

В настоящее время используются формообразующие имплантаты из силикона, полиэтилена и политенрафинфэнтилена.

Имплантаты из силикона и пористого полиэтилена выпускаются серийно в виде стандартных форм, повторяющих контур различных костей лицевого скелета с целью их увеличения или изменения пропорций. Имплантаты фиксируются к подлежащим костным структурам, они идентичны им по своим текстурным характеристикам и обеспечивают стабильную проекцию.

На базе лаборатории полимеров Центрального научно-исследовательского института стоматологии изготавливают индивидуально моделированные силиконовые имплантаты.

Материал Gore-Tex выпускается в виде нитей и ленты, из которой выкраивают имплантат нужной формы и размеров.

Формообразующие имплантаты требуют рассечения мягких тканей и имеют общий недостаток: более высокую плотность по сравнению с окружающими тканями.

Обязательным условием успешного приживления формообразующих имплантатов является надежная фиксация, отсутствие натяжения и дефицита покровных тканей. Кроме того, важна санация всех очагов инфекции. Эти требования направлены на минимизацию риска возможных осложнений.

По широте использования для контурной пластики лица лидирующее положение заняли инъекционные имплантаты. Это связано с простотой их введения — как для врача, так и для пациента, отсутствием дополнительных повреждений и широким спектром показаний, обусловленных возрастными изменениями. В связи с активным спросом на инъекционные методы в последнее десятилетие постоянно появляются новые продукты для увеличения объема мягких тканей. В настоящее время в Европе зарегистрировано 70 видов инъекционных имплантатов (данные IMCAS 2007).

Вопрос выбора препарата стоит на первом месте. Безусловно, наиболее важным фактором является надежность продукта. С этой точки зрения наиболее безопасными признаны производные гиалуроновой кислоты. Кроме того, гидрофильность этого вещества способствует гидратации и сохранению тургора кожи.

К относительным недостаткам препаратов на основе гиалуроновой кислоты можно отнести короткий срок действия (9-18 месяцев). С другой точки зрения, этот недостаток можно считать достоинством: поскольку процесс возрастных изменений продолжается, то при введении больших объемов постоянных безоболочных филлеров может произойти миграция препарата, вызывающая вторичную деформацию, требующую уже оперативного вмешательства.

Инъекционные препараты в основном направлены на исправление мелких дефектов кожи и поверхностных западений подкожно-жировой клетчатки.

Среди рассмотренных нами методов объемно-контурной пластики только часть из них используют для омоложения лица. Преобладающее место занимают методики перераспределения собственных фасциально-жировых тканей, которые являются основным компонентом всех процедур лифтинга, а также репозиция всего объема мышечно-жировых тканей при ремоделировании средней зоны лица.

Липофилинг начинает лидировать как дополнительный метод комплексного омоложения лица и как изолированная процедура эстетической коррекции. Эффективность этого метода установлена как для увеличения объема тканей, так и для улучшения состояния кожи в результате влияния стромальных клеток, находящихся в липоаспирате.

Однако липофилинг абсолютно невозможен у пациентов при отсутствии жировых депо, и в таких случаях возрастает роль инъекционных и формообразующих имплантатов. Показанием для использования последних является дефицит костных структур в результате их недоразвития или скелетных диспропорций. Удельный вес контурной пластики имплантатами из силикона и полиэтилена среди других методов омоложения невысок, возможно, как следствие предубеждения.

Преобладание нехирургических инъекционных методов коррекции — тенденция времени. Это связано с наличием большого количества безопасных филлеров, широким спектром кожных дефектов, которые они эффективно устраняют, и с простотой процедуры.

Имеющийся в настоящее время выбор методов и материалов для объемно-контурной пластики лица удовлетворяет широкий диапазон спроса.

Неоспорим тот факт, что при всей привлекательности использования аллопластических материалов — биологических и синтетических — имеется риск возникновения осложнений как в ближайший после имплантации период, так и спустя годы. С этой точки зрения пластика аутотканями, безусловно, предпочтительнее.

Правильный выбор методов и материалов и их сочетание, базирующиеся на коллективном и личном опыте, являются факторами оптимизации результатов объемно-контурной пластики лица и увеличение количества удовлетворенных пациентов.

Автор: Малаховская Вера Ивановна, доктор медицинских наук,профессор,
Кафедра косметологии, челюстно-лицевой
и пластической хирургии РМАПО, г. Москва